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睡眠時無呼吸症候群<SAS>
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こちらのメールフォームにて、お問い合わせ・検査の入院予約が行えます。
メールを受付次第、問合せの内容・予約状況等を確認させていただき、メールまたはお電話にてご連絡させていただきます。

■ご予約の場合はその時点で「仮予約」となり、来院時に予約事項の確認・必要書類の提出をいただき正式予約となります。
※必ず検査日前にご来院いただき、医師の診察を受診してください。
*必須」は入力必須項目となります。

■患者様情報
ご連絡内容 ※必須 入院予約受付  お問い合わせ
お名前  ※必須
フリガナ ※必須
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性 別 ※必須 男 
患者様ご住所 ※必須 都道府県 *必須

市区町村 番地 *必須

アパート・マンション名 その他
電話番号(半角)※必須
*必ず市外局番からハイフンなしで全てご入力ください。
■希望入院日 ※検査入院予約の場合、必ず第3希望日までご入力下さい。
 第1希望入院日
 第2希望入院日
 第3希望入院日
お問い合わせ内容
ご要望事項など


■事前に「睡眠時無呼吸症候群」の「受診・検査について」のページをご確認ください。

 

 

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